問診票 | 長山街道はりきゅう整骨院我手田

1基本情報

お名前※必須

ふりがな

生年月日

年齢

歳

性別

男性女性その他

職業

ご住所

〒

電話番号※必須

来院のきっかけ

2受傷・痛みの状況

発症の種類

急に（外傷・ケガ）だんだん（慢性・疲労）再発

発症時期

発症日

症状の種類（複数可）

痛みの性質（複数可）

ズキズキ（拍動性）ジンジン・しびれる鈍い・重い張る・つる動かすと痛い安静時も痛い夜間に増す朝のこわばり

現在の痛みの強さ（NRS：0〜10）

3受傷部位・きっかけ

痛い部位（複数可）

首・頚部	前後左右	肩	左右両方
肘	左右内側外側	手首・手指	左右手首指
腰・背部	上背腰左右中央	股関節	左右鼠径部
膝	左右内側外側膝蓋骨	足首・足部	左右外くるぶし内くるぶし足底足趾
その他

受傷・発症のきっかけ（複数可）

具体的な状況

4現在の状態・経過

痛みの変化	悪化している変わらない少し良くなっている良くなったり悪くなったり
痛む時間帯	朝方日中夕方〜夜夜間・就寝中常時動いたとき特定の動作のみ
楽になること	温める冷やす動かす安静特になしその他：
悪化すること	動作（歩行・階段）長時間の同姿勢天気・寒さ疲労特になし
日常生活への影響	歩行が困難階段がつらい睡眠が妨げられる仕事・家事に支障運動・スポーツができないほぼ支障なし

5スポーツ障害専用問診

▶ スポーツをされていない方、または運動と無関係のケガの方はこのセクションを飛ばしていただいて構いません。

競技・種目	サッカー・フットサル野球・ソフトボールバスケットボールバレーボールテニス・バドミントン水泳陸上・マラソン登山・ハイキング武道・格闘技ゴルフスキー・スノボ筋トレ・ジムその他：
練習頻度・競技レベル	週回・ 1回趣味・レククラブ・市民大会学生競技社会人競技・実業団
現在の競技参加状況	通常通り参加できている制限しながら参加完全に休んでいるリハビリ・復帰準備中
受傷・痛みが出た場面	ウォームアップ中練習中（通常メニュー）試合・本番中クールダウン・練習後練習翌日以降に気づいた徐々に（きっかけなし）
痛みが出る動作・動き	走る・ダッシュジャンプ・着地方向転換・切り返し投げる・打つ（スロー・スイング）しゃがむ・屈む踏み込む・蹴る腕を上げる・回す体をひねる・回旋その他：
トレーニング量の最近の変化	急に増えた（合宿・大会直前など）徐々に増えた変わらない減らしていた（復帰後など）
用具・環境の変化	シューズを新しくしたインソール使用・変更グリップ・ラケット変更グラウンド・コートが変わったフォームを変えた特になし
過去のスポーツ外傷歴	なしあり
直近の試合・大会・目標	試合・大会日程：
睡眠・疲労感	睡眠：十分取れているやや不足慢性的に不足（6h未満）疲労感：良好やや疲れ気味慢性疲労気味オーバートレーニング気味

6既往歴・治療歴

同じ部位の過去の受傷	なしあり
他院での治療	受けていない受けている・受けた整形外科整骨院・接骨院鍼灸院内科・かかりつけその他
現在の服薬・処置	内服薬あり（）湿布を使用サポーター・テーピング特になし
持病・主要疾患	高血圧糖尿病心臓病骨粗しょう症神経疾患リウマチ・膠原病悪性腫瘍特になしその他：
アレルギー	なしあり（内容：）
妊娠の可能性	なし・非該当可能性あり（週）

7ご要望・目標・気になること

治療に期待すること（複数可）

痛みをなくしたい痛みを減らしたい早く競技復帰したい動きやすくなりたい再発防止したい生活の質を上げたい原因を知りたいその他：

ご要望・気になることなど、何でもお書きください