自律神経ケア問診票 | 長山街道はりきゅう整骨院我手田

1基本情報

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2主訴・来院目的

本日、一番お困りのことは何ですか？必須

いつ頃から症状がありますか？

症状のきっかけ（思い当たるものすべて）

仕事・家庭のストレス睡眠不足・疲労季節の変わり目更年期・ホルモンバランスの変化食生活の乱れ運動不足引越し・環境変化出産・育児思い当たらない

3自律神経・体の症状チェック（当てはまるものすべて）

▸ 全身・体力

慢性的な疲労感朝起きられない午後に強い眠気体がだるい・重い力が入らない体が常に緊張している

▸ 頭部・神経

頭痛・頭重感めまい・ふらつき耳鳴り集中力の低下もの忘れ・記憶力低下頭がぼーっとする

▸ 睡眠

寝付きが悪い夜中に目が覚める熟睡できない夢をよく見る早朝に目が覚める

▸ 消化器・食欲

▸ 心臓・循環

動悸・息切れ胸の圧迫感冷え性（手足の冷え）のぼせ・ほてり急に汗をかくむくみ

▸ 肩・首・腰

▸ 精神・気分

気分が落ち込むイライラしやすい不安感・心配が続く気力・やる気が出ない情緒が不安定緊張・焦りやすい

▸ 女性特有

月経不順月経前の不調（PMS）更年期症状産後の不調

上記以外に気になる症状があればご記入ください

4症状の程度・つらさ

0（まったく問題ない）〜 10（非常につらい）でお答えください

全体的な体のつらさ

0 10

5

睡眠の質・満足度（0=熟睡できている）

0 10

5

精神的なストレスの度合い

0 10

5

症状は何時ごろ悪化しますか？

5生活習慣

平均的な睡眠時間

就寝時間の目安

運動習慣

ほぼ毎日週2〜3回週1回程度ほとんどしない

食事の規則性

3食しっかり食べる 2食（朝抜きが多い）食事が不規則 1食のことが多い

1日の水分摂取量の目安

500ml未満 500ml〜1L 1L〜1.5L 1.5L以上

スマホ・PCの使用時間（1日）

2時間以内 2〜4時間 4〜6時間 6時間以上

飲酒の頻度

飲まない週1〜2回程度週3〜4回ほぼ毎日

喫煙

吸わない吸う（タバコ）吸う（電子タバコ）以前吸っていた

現在のストレスの主な原因（複数可）

6既往歴・現在の治療

現在、病院やクリニックで治療中の病気・症状はありますか？

いいえはい

現在、服用中のお薬はありますか？

いいえはい

過去に大きな病気・手術・入院の経験はありますか？

アレルギーはありますか？（金属・食物・薬など）

なしあり

これまでに鍼灸・整骨院を受けたことがありますか？

初めて以前受けたことがある定期的に通っていた

現在、妊娠中または妊娠の可能性はありますか？

いいえはい（妊娠中）可能性がある該当しない

7ご希望・その他

施術に対してのご希望や気になること

痛みの少ない施術を希望原因を詳しく教えてほしいセルフケアも教えてほしい生活習慣のアドバイスも聞きたいとにかくリラックスしたい

その他、施術者に伝えたいこと・ご要望など

施術後に期待する状態・目標